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14
Ene
2021
Martina pregunta:

Buenas noches doctor, Tengo 33 años y un niño de 3 años recién cumplidos que tuvimos gracias a una IAD (primera y única) que hicimos porque mi marido tiene azoospermia. Ahora queremos un hermano y volvimos a realizarme las pruebas. Mi sorpresa es que mi antimulleriana dio 1 ng/mL. Le adjunto el resto de pruebas: FSH: 5,42 mUI/mL LH: 5,39 mUI/mL Beta estradiol: 173,7 pg/mL Prolactina: 24,66 ng/mL TSH: 1,33 μUI/mL ¿Quiere decir esto que ya no puedo tener otro hijo con mis ovulos? ¿Tendría que irme directamente a FIV? Me parece todo muy raro porque en la ecografía la doctora dijo que estaba todo correcto y vio suficientes folículos

Dr. Raul Olivares responde:

Buenos días Martina,

Como siempre, primero agradecerte el contactar con nosotros.

Respecto a tu caso, como también siempre decimos, una cosa es la reserva ovárica (que es lo que evalúa la AMH) y otra es la calidad de los óvulos que tienes (que por desgracia no podemos conocer a través de ninguna prueba). En general las pacientes jóvenes con AMH relativamente bajas suelen producir pocos óvulos si se las estimula, pero la calidad de los mismos no está afectada, por eso no es raro encontrar gente con una AMH baja que no tiene ninguna dificultad para quedarse embarazada espontáneamente, ya que esos pocos óvulos que pueden producir no tienen ningún problema de calidad.

Estaría bien saber la AMH que tenías hace 3 años para ver cuánto ha descendido, pero en tu caso yo creo que la indicación sigue siendo IAD, un mínimo de 3 ciclos, antes de considerar una FIV.

Por otra parte a veces hay un discordancia entre la AMH y el contaje de folículos en las ecografías. En nuestra experiencia la mayoría de las veces la que tiene razón es la AMH, pero también hay factores que pueden hace que los valores de la AMH sean falsamente inferiores a los reales, como puede ser la toma de anticonceptivos durante largos periodos de tiempo (aunque supongo que en tu caso, que estás usando un banco de semen, no los has estado tomando). De todas formas, tanto la AMH como el contaje de folículos son pruebas orientativas, la única forma de saber realmente como responderán unos ovarios es estimulándolos.

Cordialmente,

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04
Ene
2021
Encarni pregunta:

Muy buenas y feliz año nuevo. En dos meses cumplo 40 años, soy mamá de tres, la última tiene 14 años. Mis ciclos son de 24-25 días y mis reglas de 3-4 Bien, estamos buscando bebé desde junio del año pasado, el julio me quede y en agosto tuve aborto bioquímico, desde entonces no hemos conseguido quedar de nuevo. Fui al gine el mes pasado y me dice que ve 4-5 folículos y me receta omifin, este es mi primer ciclo ya que me lo a mandado 3 ciclos, de momento no se si funcionará o no ya que estoy en mi dia 13 del ciclo nada más, nos manda espermiograma a mi marido y analítica hormonal a mi, llegan los resultados y bajonazo: FSH:12’66 mU/ml LH:6’66 mU/ml ESTRADIOL: 29 pg/ml ANTIMULLERIANA:0’234 ng/ml El espermiograma de mi marido sale con resultado de oligozoospermia. Así que no sabemos si lo conseguimos o no, hasta finales de enero no tengo consulta con el gine y me come la ansiedad de saber, mil gracias!!!

Dr. Raul Olivares responde:

Apreciada Encarni,

En primer lugar gracias por contactarnos y también nuestros mejores deseos para este 2021.

Respecto a tu caso parece obvio que la combinación de edad y baja reserva pueda estar detrás de vuestro problema. El factor masculino me preocupa menos, ya que te embarazaste sola hace un tiempo, lo que probablemente indique que esas alteraciones del seminograma sean oscilantes.

Aquí el tema principal es intentar determinar si los óvulos que produces son de calidad o no, y desgraciadamente eso sólo se puede hacer a través de una fecundación in vitro (FIV), tratamiento que en vuestro caso quedará condicionado porque no habrá "demasiados" óvulos disponibles, lo que también reducirá las posibilidades de éxito.

Obviamente una donación de óvulos solucionaría todos vuestros problemas, pero yo creo que antes de considerar esta opción deberíais probar una vez la FIV, sobre todo porque tú ya has tenido hijos, y eso siempre mejora ligeramente el pronóstico.

Cordialmente,

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22
Dic
2020
Ana pregunta:

Hola Dr Olivares, buenas tardes! Tengo 38 años y mi marido 39, hemos realizado 4 FIV y 3 abortos biológicos. Mi marido tiene alta fragmentación de doble cadena (85%), yo soy kir AA y HLAC C-12,/C-1 o C-12,/C2 y mi marido del grupo C2. Aún no hemos visitado la imunologista con los resultados. No realizamos DGP y aún tenemos 3 embriones congelados. Hay algún tratamiento para mí que soy kir aa para que sean más receptivos con el embrion? Cuál sería tu recomendación? Mil gracias,

Dr. Raul Olivares responde:

Apreciada Ana,

En primer  lugar gracias por contactarnos.

Respecto a su caso no tengo muy claro que aconsejarle porque no entiendo lo que quiere decir con HLA-C12. Los HLA-C son C1 o C2, pero nunca C12.

En general en pacientes con Haplotipo A (Kir AA) siempre que la cantidad de HLA-C2 que exprese el embrión sea superior a los HLA-C2 de la madre lo que se recomienda es realizar transferencias de un sólo embrión para no desecandenar una respuesta inhibitoria excesiva por parte de los receptores KIR. Algunos centros han planteado tratamientos con fármacos como el Filgrastim, pero los pacientes deben saber que es un fármaco que no está demostrado que sea útil en estos casos, además de que su uso para este problema no está aprobado por la agencia del medicamento, por lo que se debe considerar siempre como tratamiento experimental y no usarse en la clínica médica habitual.

Respecto al tema de la fragmentación es otra cuestión muy controvertida, pero posiblemente tenga más relación con los abortos que la incompatibilidad KIR/HLA-C. Por eso mi consejo, con las limitaciones que la falta de información tcausa en estos casos, iría más encaminado a realizar un DGP en los 3 embriones congelados que tiene (se podría incluso plantear hacer nueva estimulación para añadir más embriones a esa biopsia) y si hay embriones genéticamente normales transferirlos de uno en uno.

Coridalmente,

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23
Nov
2020
VICKY pregunta:

Buenas tardes, soy una mujer de 37 años y mi marido de 44 años, con todas las pruebas rutinarias normales. Tras FIV-acumulo de ovocitos conseguí 18 ovulos maduros,12 llegaron a blasto con muchos de buena calidad (2 euplodes, un mosaico, 6 aneuploides y a 3 no les hicieron DGP). Me transfirieron los dos euploides pero lastimosamente fueron 2 abortos bioquímicos. Que me recomienda hacer? Acumular mas ovocitos en otro ciclo? Intentar transferirme "a ciegas" los 3 que no tuvieron DGP? Realizar estudios para pacientes con aborto recurrente? Gracias por su respuesta

Dr. Raul Olivares responde:

Apreciada Vicky,

En primer lugar gracias por contactarnos.

En su caso es difícil aconsejar dada la limitación de información que tenemos. Por una parte los ciclos de congelación de ovocitos pueden no funcionar tan bien como los de acúmulo de embriones. Sabemos que los ovocitos congelados rinden peor (tanto en cantidad como respecto a la calidad de los embriones que producen) por eso, aun cuando sabemos que es algo más caro económicamente, nosotros recomendamos acumular embriones para maximizar las posibilidades de éxito.

Por otra parte es evidente que pueden existir otras causas de aborto que no sean embrionarias, y en este sentido antes de transferir más embriones estaría indicado completar el estudio de abortos de repetición (trombofilias, antifosfolípidos, estudios endometriales...). Hay que tener claro que en el caso de transferir más embriones las condiciones deben ser las mejores posibles y con el mayor número de parámetros bajo control.

También estaría bien repasar los protocolos usados para transferir los embriones euploides. Aunque a grandes rasgos los protocolos con hormonas usados para preparar el endometrio en ciclos de congelados ofrecen resultados muy similares a los ciclos naturales, en algunos casos la preparación es mejor cuando el endometrio crece respondiendo a las hormonas naturales. Por eso en caso de no haberlos utilizado antes también consideraría usar un ciclo natural modificado en caso de tener que transferir más embriones.

Lo que no recomendaría es transferir "a ciegas" a pesar de que sabemos que el porcentaje de embriones normales puede cambiar de ciclo a ciclo. En su caso haber realizado el DGP le ha ahorrado muchos negativos o nuevos abortos, con el consiguiente ahorro económico e incluso emocional (a pesar de no haber conseguido el embarazo evolutivo que buscaba), algo que se debe tener en cuenta en el futuro.

Cordialmente,

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23
Nov
2020
noelia pregunta:

Hola buenos días, tengo 37 años llego 7 años intentando tener un bebe, desafortunadamente he tenido números abortos nunca llego a tener latido. Me han realizado varias in vitro, la ultima salieron 12 óvulos de calidad AA, pero nada. Cariotipo de ambos perfecta, gen 20210A y Leyden homocigoto normal, gen MTFR heterocigoto. Factor VIII y xI alto. lupico y resistencia negativo, glicoproteína tb negativo. estudio linfocitario lo unico q tengo alto linfocito B (CD19) en 16.11. Kir (A/B) presencia de 2DL1, 2DL2, 2DL3, 2DL4, 2DL5, 3DL1, 3DL2, 3DL3, 3DS1, 2DS1, 2DS2, 2DS4, 2DS5, 2DP1, 3DP1. HLA-C C*05(C2), C*07(C1). Mi marido cariotipo, bien, rem perfecto, HLA-c C*01(C1), C*14(C1). Por favor me podría ayudar sobre todo con los últimos resultados porque hasta finales de enero no tengo cita con la inmunóloga. Por favor cada mes que pasa tengo menos posibilidades de que pueda cumplir mis sueños y no se porque los embriones no tiene latido. Muchas gracias

Dr. Raul Olivares responde:

Apreciada Noelia,

En primer lugar gracias por contactarnos.

Respecto a su caso si usted tiene un KIR AB (haplotipo B) en principio no debería tener ningún problema de incompatibilidad, ya que estos aparecen, sobre todo, cuando la mujer es haplotipo A (KIR AA) y el embrión expresa más HLA-C2 de los que tiene la madre, cosa que no sucede en su caso.

Con esta esterilidad de tan larga evolución yo consideraría evaluar factores genéticos en el semen de su pareja. Aunque su cariotipo y us seminograma sean normales puede existir un porcentaje anormalmente alto de espermatozoides con anomalías cromosómicas que pueden condicionar la genética de los embriones, los cuales a pesar de ser "bonitos" morfológicamente podrían tener problemas cromosómicos que causaran esos abortos. En el caso de no poder acceder a este tipos de estudios en el varón (FISH o estudio de meiosis) mi recomendación, dada la cantidad de embriones que parecen producir, es añadir un diagnóstico genético preimplantacional (DGP) para comprobar que son genéticamente normales antes de transferirlos.

Cordialmente,

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23
Nov
2020
Lopez pregunta:

Hola buenos dias. Soy una mujer de 28 años, con 2 abortos. Me he realizado en sangre el KIR y HLAC, mi marido aun no. Yo tengo KIR BB y HLA C1C2, eso quiere decir que si mi pareja es C2C2 practicamnte casi todos los embriones no llegarian a termino por heredar C2C2? En caso de ser mi pareja C1C2, seria mas posible que los embriones fueran c1c1 o c1c2 y sobrevivieran? Gracias!!!

Dr. Raul Olivares responde:

Apreciada Sra. López,

En primer lugar gracias por contactarnos.

Respecto a su caso no, no es así. Existen ciertas incompatibilidades entre los sitemas HLA-C y KIR pero hasta la fecha la mayoría de problemas se centran en cuando a mujer es haplotipo A (KIR AA) y el embrión tiene más HLA-C2 que la mujer (y sobre todo cuando estos HLA-C2 son de origen paterno).

Su caso no es uno de ellos, ya que usted es haplotipo B (KIR BB) por lo que no tendría ningún problema en este sentido.

Cordialmente,

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11
Nov
2020
Tania pregunta:

Hola, tengo 40 años, dos hijos de una pareja anterior, una antimulleriana de 5. Mi pareja tiene astenozoospermia y a veces le ha salido astenoteratonecrozoospermia llegan muy pocos a rem, nos han dicho que es una cantidad excesivamente baja, pero el fish le salió normal y la fragmentación también. Hemos tenido tres abortos y probamos un ciclo de dgp, m sacaron 15 óvulos, 6 llegaron perfectos al día 5 pero ninguno paso el dgp, todos con alteraciones. Tenemos posibilidades? Podemos hacer otra dgp o probablemente pasará lo mismo? Si pasamos a donación, es decir, dónde está el fallo en los óvulos o en el esperma. En este punto ya no lo puedo intentar de forma natural? si fueran los óvulos, hay algo que pueda mejorar su calidad? Gracias

Dr. Raul Olivares responde:

Apreciada Tania,

En primer lugar gracias por contactarnos.

Respecto a sus consultas dado que usted tiene una buena respuesta nuestra recomednación sería intentar otro ciclo de FIV. Hemos tenido varios casos en qué después de un primer ciclo con todos los embriones anormales en el segundo hemos encontrado euploides que han dado lugar a embarazos evolutivos.

Por lo que me explica diría que el principal problema reside en los ovocitos, dado que la FISH es normal, pero no hay que olvidar que la FISH tampoco tiene una sensibilidad del 100%, y se han descrito hasta un 7% de casos en los que pueden haber anomalías que la FISH no puede identificar por limitaciones técnicas. En estos casos se pueden realizar otras pruebas como un estudio de la meiosis (en una muestra de semen si el seminograma es normal o en una biopsia testicular si no lo es) para obtener muchas más información del proceso de creación de los espermatozoides. Sería una buena forma de cerrar, hasta dónde sabemos en la actualidad, el tema del factor masculino.

Si se confirmar que el estudio de meiosis es normal entonces sí que podríamos concluir que el principal problema son los óvulos, y en este sentido tendremos poco margen de mejora respecto a la calidad  de los mismos, a pesar de lo cual seguiría recomendando repetir otro ciclo intentado, si fuera posible, obtener más óvulos (algo sobre lo que sí podemos actuar utilizando diferentes protocolos de estimulación). Obviamente cuantos más óvulos más posibilidades de encontrar alguno normal. Además hoy en día con una manejo correcto del ciclo el riesgo de tener un síndrome de hiperestimulación es prácticamente cero incluso en casos de elevada respuesta, así que es una estrategia viable en casos como el suyo.

Por último respecto a la posiblidad de conseguir una gestación natural evolutiva cada vez será más difícil. hay mucvhos estudios que correlacionan directamente la cantidad de abortos con la probabilidad de que el siguiente embarazo vueva a serlo. En este sentido aunque siempre será posible tener "algo de suerte" tampoco es algo que podamos recomendar, sobre todo si después de los abortos hay que hacer legrados, ya que muchas intervenciones de este tipo podrían acabar dañando el endometrio y reducir las posibilidades de éxito en futuros tratamientos.

Cordialmente,

 

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11
Nov
2020
Isabel. pregunta:

Buenos días. Después de tres ciclos de acumulación y conseguir 16 ovocitos,solo llego uno al quinto dia y fue biopsiado.LLevo esperando una semana y todavia no tengo resultados.Tanto mi pareja como yo no tenemos problema.Qué probabilidad hay de que pueda ser transferible?.Supongo que pocas,puesto que al llegar solo uno,y haber perdido todos los demás. Un saludo

Dr. Raul Olivares responde:

Apreciada Isabel,

En primer lugar gracias por contactar con nosotros, aunque me temo que no voy a poder darle una respuesta a su pregunta, ya que me falta el dato principal de su caso, que es el motivo por el cual se ha hecho el diagnóstico genético preimplantacional.

Las posibilidades de obtener un mebrión viable dependen mucho de factores como la edad de la mujer (el más importante), la existencia de un factor genético (como un cariotipo anormal) o incluso de si existe un factor msculino asociado. Tampoco es lo mismo un caso de abortos de repetición que el de una pareja que tiene fallos de implantación.

En cualquier caso está claro ue obtener un sólo embrión de 16 ovocitos es un ratio muy bajo y todo apunta a un problema embrionario que hay que valorar.

Cordialmente,

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21
Oct
2020
Laura pregunta:

Hola buenos días. Tengo una hija de cuatro años por fiv. En marzo una fiv un embrion solo que dio negativo. En julio me hice dgp de tres embriones y los tres euploides. La primera transferencia ha resultado un embarazo bioquímico que me ha destrozado. Es posible que tenga otras patologías si ya pude tener una hija con el mismo hombre? qué posibilidad tengo de que implante alguno de los otros dos euploides. Tengo 38 años y baja reserva Muchísimas gracias

Dr. Raul Olivares responde:

Apreciada Laura,

En primer lugar gracias por contactarnos.

Lo primero que has e saber es que, por desgracia, aunque transfiramos el mejor de los embriones nunca vamos a tener un 100% de posibilidades de éxito, ya que existen factores que intervienen en todo este proceso que desconocemos o no podemos controlar.

Sin embargo el que tengas dos embriones euploides todavía hace que sea muy probable que con alguno de los dos tengas ese embarazo que buscas, ya que las tasas de implantación de este tipo de embrioens suele ser superior a un 65% y el riesgo de aborto, por el contrario, muy bajo al haber descartado la principal causa de los mismos, la causa genética.

En casos como el tuyo lo único que se me ocurre es que puede que te hayas transferido los dos embriones que llevas en un ambiente que no sea exactamente igual al que tenías cuando te quedaste embarazada espontáneamente, ya que el primero fue después de una estimulación y para el segundo, que estaba congelado, es probable que te preparaan con un tratamiento hromonal sustitutivo. Si es así mi recomendació sería que probaras a transferirte uno de los que te quedan usando tu ciclo natural e induciendo tu ovulación cuando tengas un folículo de alrededor de 18 mm, de esa forma el emrbión se encontrará con un ambiente muy similar al que tuviste en tu embarazo natural.

Otrs cosa que puede haber cambiado desde que te quedaste embarazada de tu primer hijo y que puede causar problemas de implantación tiene que ver con problemas con la microbioma endometrial (la flora normal que existe en el endometrio). A veces puede alterarse sea por una sobreinfección (endometritis) o simplente porque la cantidad de lactobacillus que debe existir es inferior a la normal. Existen algunas pruebas que, a través de una biopsia endometrial, pueden confirmar si el ambiente endometrial es correcto. Lo único a tener en cuenta es asegurarse que la biopsia se hace después de haber ovulado.

En resumen, creo que tus posibilidades siguen siendo muy buenas. Primero transferiría uno de los que te quedan en ciclo natural (sobre todo si usaste hormonas para prepararte para la transferencia) y, si no fuera bien, consideraría hacer un estudio de microbioma endometrial para ver si el ambiente en el interioir del útero es el correcto.

Cordialmente,

Categorías
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08
Oct
2020
Carmen pregunta:

Buenos días, Tengo 31 años y mi marido 36. He tenido dos abortos a las 6 semanas sin llegar a ver bolsa nunca y lleva dos años buscando. Empezamos ha hacernos pruebas y todo bien hasta llegar al KIR y HLA. Tengo KIR AA y el HLA de los dos es C1C2. Puede explicarme qué ocurre con ello? Funcionaria la FIV? Gracias

Dr. Raul Olivares responde:

Apreciada Carmen,

En primer lugar gracias por habernos contactado.

Una vez más debo comenzar el comentario diciendo que el tema de los HLA-C y receptores KIR es todavía un tema muy controvertido para el que no existen estudios serios y neutrales que confirmen la validez de nuestras teorías actuales. Así que son sólo eso, teorías.

Y estas teorías nos dicen que los embriones expresan unos antígenos llamados HLA-C (entre otros) que interaccionan con unos receptores situados en unas células que están en el endometrio llamadas NK (Natural Killer), los receptores KIR. Explicado de una forma simple, existen dos tipos de perfil de receptoras, las llamadas AA (haplotipo A) y las que son AB o BB (haplotipo B). Cuando la madre es haplotipo A pueden haber problemas cuando los embriones expresan los HLA-C2, sobre todo cuando tienen más HLA-C2 que la madre y, mas aún, si estos HLA-C2 son del padre.

El principal problema que tenemos en casos como el suyo es que no vamos a poder saber cuales son los HLA-C que expresa el embrión porque en la actualidad no es posible determinarlo legalmente, pero estadísticamente en su caso sólo un 25% de los embriones tendrían mal pronóstico (dado que usted es C1C2 solo tendría problema con los embriones que heredaran los HLA-C2 de ambos, porque serían embriones con más HLA-C2 de los que usted tiene y, además, uno de ellos sería del padre).

Este hecho hace que me parece que es poco probable que en su caso la interacción HLA-C / KIR sea la causa de todos los abortos. Por otra parte, como ya he dicho, no podemos identificar a los embriones de riesgo y me temo que realizar un tratamiento con los fármacos utilizados (en concreto el Filgrastim, un estimulante de las colonias de granulocitos) en su caso tampoco lo vería indicado puesto que no está validada su eficacia y es un farmaco no aprobado para este uso por la agencia del medicamento. Es decir, sólo debería usarse en condicones experimentales.

Resumiendo, en su caso (y con la información de que dispongo) recomendaría una FIV con un diagnóstico genético preimplantacional para confirmar que los embriones son genéticamente normales y luego transferencias de un único embrión, ya que parece cierto que cuántos más embriones se transfieran a la vez más riesgo de que haya algún tipo de "rechazo" por parte de la madre al aumentar las posibilidades de transferir algún embrión de "mal pronóstico"

Cordialmente,